沈 阳 市 统 一 门 诊 病 历 

姓名 高××  性别 女年龄 45 科别 中医科 病历号 2006070006

就诊时间 2006年7月8日  药物过敏史 （—） 

工作单位地址 哈尔滨商业银行   职业          电话

主   诉   腰痛多年，右腿痛15天

现 病 史 
    该患者待腰痛20天前因外伤跌到伤及腰部，未及时治疗，几天后腰部疼痛加重，伴右腿痛，脚后跟麻。经哈医大第一临床医学院腰椎MSCT平扫示：1、腰5骶1间盘突出伴钙化；2、腰椎3-4间盘膨出；3、骶尾椎管内占位。建议MR检查，该院决定手术治疗 ，因患者恐惧风险，而来我院寻求治疗，症见腰痛牵引右腿痛，脚后跟麻木，行走不便，伴双下肢发凉，饮食尚可，二便正常,舌质红，少苔，脉沉迟。

即 往 史 
    腰痛

家 族 史 
    叙述不详

体格检查 
    一般状态，行走不便，触诊腰3-4骶椎间隙压痛，左腿抬高实验（+），MSCT示：P 58次/分 BP 116/60MMHG
   
初步诊断 
    腰痛 寒凝血淤型  西医CT诊断：1、腰5骶1间盘突出伴钙化；2、腰椎3-4间盘膨出；3、骶尾椎管内占位。

处理意见 
    火灸疗法 +点按，七次  温经散寒 ，活血化淤， 舒筋止痛

    9/7复诊：疼痛缓解，远距离行走没有加重；

    10/7复诊：疼痛大为缓解，行走自如，脚后跟仍麻木；

    11/7复诊：腰痛消失 ，脚后跟麻木减轻；

    14/7复诊：腰腿疼痛症状消失。经第四人民医院 CT平扫示：

     L3/4 L4/5 L5/S1见：L5椎体后缘偏右软组织突出并见钙化，硬膜无明显受压，相应椎管略狭窄，右侧隐窝狭窄，神经根受压，黄韧带未见增厚。

诊断：L5/S1间盘突出；
    15/7复诊：大腿后侧脚后跟麻木，治疗后症状消失；

    16/7复诊：以上症状消失，CT示占位病变消失。

因工作繁忙，结束治疗，建议定期复查；(附：本院诊所治疗前后CT报告单)